Form Long-Term Care Placement - Request for Information

Prénom

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Nom de famille

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Quel est le meilleur numéro de téléphone pour vous rejoindre? (Obligatoire) Le personnel de Santé à domicile Ontario doit communiquer avec vous par téléphone. La communication par courriel n’est pas une option.

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La personne susceptible d’avoir besoin de soins de longue durée a-t-elle un code postal en Ontario? (Obligatoire) Le code postal est nécessaire pour acheminer votre demande au bureau approprié de Santé à domicile Ontario.

Non

Oui

Si oui, veuillez saisir le code postal de cette personne pour indiquer où elle vit en Ontario à l’heure actuelle. (Obligatoire) Ceci est nécessaire pour diriger votre demande vers l'agence locale d'Ontario Health at Home de l'individu. Veuillez vous rappeler d'utiliser le code postal de l'individu pour lequel vous demandez des informations.

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Validating Postal code...

Sinon, veuillez choisir la principale région d’intérêt, d’après les options ci-dessous. (Si vous avez besoin d’aide, vous pouvez trouver votre bureau local ici.) (Obligatoire)

Ceci est nécessaire pour diriger votre demande vers l'agence locale d'Ontario Health at Home de l'individu. Veuillez vous rappeler d'utiliser le code postal de l'individu pour lequel vous demandez des informations.

Ceci est nécessaire pour diriger votre demande vers l'agence locale d'Ontario Health at Home de l'individu.

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Demande de renseignements pour un placement en soins de longue durée